Poveri, il cancro li uccide di più

In Italia circa un quarto delle morti per cancro è riconducibile a bassi livelli di istruzione. Quasi 30mila (29.727) decessi oncologici nel 2019 nel nostro Paese, nella popolazione fra 30 e 84 anni, sono infatti correlabili alla scarsa scolarità (22.271 morti negli uomini e 7456 nelle donne), che spesso condiziona anche la successiva capacità di reddito, come evidenziato in uno studio pubblicato sul Journal of Public Health che ha una quantificato l’impatto delle disuguaglianze educative sulla mortalità per cancro in Italia. Di differenze di salute si è parlato al convegno nazionale “Close the Care Gap” (inglese per “Colmare il divario assistenziale”) promosso dall’Istituto Superiore di Sanità Iss, dall’Associazione italiana di oncologia medica Aiom e da Fondazione Aiom, alla viglia della Giornata mondiale contro il cancro, che si celebra il 4 febbraio e vuole sensibilizzare i cittadini sulle differenze nell’accesso alle cure. Nel sito del World Cancer Day, i novi punti della call to action ai governi.

I determinanti sociali della salute

Si chiamano determinanti sociale della salute e sono condizioni fisico-ambientali e socio-economiche che hanno una profonda influenza sulla salute e sul benessere dell’individuo, almeno pari a quella esercitata dalle caratteristiche biologiche e genetiche. In questa ampia gamma di condizioni, ci sono alloggio e nutrizione adeguati, accesso all’istruzione, al lavoro e ai servizi sanitari, la salubrità sociale e ambientale del quartiere di residenza. Questi fattori non sono più ignorabili e conoscere il paziente nella sua realtà è oggi una componente imprescindibile dell’atto medico.

Divari da colmare

La causa principale delle differenze nell’epidemiologia del cancro, mortalità e sopravvivenza tra paesi europei e tra regioni di uno stesso paese, si pensi alla disomogeneità nel Nord-Centro e Sud d’Italia, non è tanto una mancanza di conoscenze, ma è dovuta ai determinanti che causano ineguaglianza (come vi avevamo raccontato qui). Affrontare le ingiustizie e le disuguaglianze è anche un’iniziativa del Cancer beating plan europeo, che affronta le disparità legate al cancro associate a età, sesso, reddito, istruzione e urbanizzazione. Un’analisi, guidata dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro Iarc di Lione, The Lancet Regional Health – Europe, che conferma e quantifica la correlazione tra le differenze socioeconomiche e la mortalità oncologica, mostra che c’è un chiaro «gradiente sociale»: il rischio di malattia e di morte aumentano al diminuire dello status socio-economico.

La tossicità finanziaria

Una diagnosi di cancro, inoltre, può causare ulteriori difficoltà economiche nei pazienti. È la cosiddetta tossicità finanziaria, che colpisce il 26% delle persone con neoplasia ed è legata a diversi fattori, tra cui i costi che i malati devono sostenere per recarsi nei luoghi di cura. Basti pensare che, nel 2022, in Italia quasi 28mila pazienti oncologici hanno cambiato Regione per curarsi, in particolare per un intervento chirurgico. Ma servono strumenti per individuare tutte le cause della tossicità finanziaria e proporre alle Istituzioni le soluzioni per porvi rimedio.

Misurare per intervenire

È italiano il primo questionario al mondo in grado non solo di misurare questa condizione ma anche di definirne i motivi nel contesto di un servizio sanitario pubblico (ve ne avevamo parlato qui insieme al suo creatore Francesco Perrone, presidente di Aiom).«La tossicità finanziaria interessa anche i pazienti di sistemi sanitari universalistici come il nostro» ha spiegato Francesco Perrone «Abbiamo già dimostrato, in uno studio su 3.760 cittadini con tumore in Italia, che al momento della diagnosi il 26% deve affrontare problemi di natura economica e il 22,5% peggiora questa condizione di disagio durante il trattamento. Questi ultimi, inoltre, hanno un rischio di morte nei mesi e anni successivi del 20% più alto. Alla luce di questi dati, ci siamo chiesti quali fossero le cause. Da qui il questionario Proffit (Patient Reported Outcome for Fighting Financial Toxicity), composto da 16 affermazioni sui cui i pazienti sono chiamati a esprimere o meno il loro assenso. Negli Stati Uniti è stato sviluppato Cost, un questionario composto da 11 affermazioni che esplorano e misurano le conseguenze, prevalentemente psicologiche, della tossicità finanziaria, senza però indagarne le cause, che vengono date per scontate. In Proffit, invece, 9 affermazioni riguardano proprio le cause delle difficoltà economiche e 7 ne misurano le conseguenze».

Al momento della diagnosi il 26% deve affrontare problemi di natura economica e il 22,5% peggiora questa condizione di disagio durante il trattamento. Questi ultimi, inoltre, hanno un rischio di morte nei mesi e anni successivi del 20% più alto

Francesco Perrone, presidente Associazione italiana oncologia medica – Aiom

Le 16 affermazioni di Proffit toccano diversi temi, a partire dalla qualità della interazione tra il paziente e gli operatori sanitari e dalla capacità di questi ultimi di parlarsi e costruire una rete di accoglienza, in cui il malato si senta preso in carico, fino alle spese che il sistema non copre. «Alcune uscite – continua il Presidente Perrone – riguardano il ricorso più o meno frequente alla sanità privata. Altre toccano farmaci supplementari o integratori, oppure trattamenti aggiuntivi utili, ad esempio la fisioterapia che è difficile praticare nel sistema pubblico. Poi c’è la logistica: la distanza tra la casa e il luogo dove si ricevono le cure e le spese di trasporto da sostenere. E questo non solo nei casi estremi di migrazione sanitaria da Sud a Nord. I problemi possono nascere per raggiungere dalla provincia i centri specialistici nelle grandi città. Insomma, una serie di determinanti, sui quali vogliamo sensibilizzare i decisori politici e gli amministratori, che possono mettere in campo politiche di cambiamento. Proffit è a disposizione della comunità scientifica ed è stato validato in lingua inglese per la sua applicazione anche nel Regno Unito, perché è utile in tutti i contesti in cui vi sia un sistema sanitario pubblico. È importante che nessun cittadino, dalla prevenzione all’accesso alle cure, sia lasciato indietro».

Occhio al futuro

Se non riusciamo ad arrivare a tutti, «il progresso perde parte della sua bellezza e diventa occasione sprecata di diritti raccontati e non garantiti» ha commentato Francesco Perrone, passando a elencare alcune ragioni di preoccupazione per gli oncologi di Aiom: «L’aumento dei pazienti e della richiesta di assistenza ma non del personale dedicato; la debacle della ricerca clinica indipendente, situazione in cui noi non si genera ma si esegue ricerca; il costo eccessivo di alcuni farmaci non giustificato dal reale beneficio che comportano e ciò mette a rischio la sostenibilità del sistema sanitario; l’autonomia differenziata che aumenterà il gap invece di ridurlo, vogliamo evitare divisione e competizione tra Regioni (che già esistono); l’adozione di stili di vita poco salubri, probabilmente anche perché la prevenzione costa». Per questo, conclude Perrone, «chiediamo più investimenti e più personale, anche per liberare i clinici dai troppi adempimenti burocratici. L’Oncologia è un cardine del Servizio Sanitario Nazionale, ma va sostenuta con misure strutturali».

Italia: bene la sopravvivenza, male la prevenzione

«L’Oncologia italiana, se adeguatamente supportata, può affermarsi come un motore di sviluppo in ambito non solo scientifico, ma anche economico e sociale» spiega Mauro Biffoni, direttore del dipartimento di Oncologia e medicina molecolare dell’Iss. «La qualità del nostro Sistema Sanitario è testimoniata dalla sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, che presenta tassi più alti rispetto alla media europea nei tumori più frequenti. La ‘Giornata Mondiale contro il Cancro’ vuole evidenziare le differenze nelle cure. Anche in Italia vi sono disparità che devono essere superate, perché nessuno rimanga indietro e tutti possano accedere non solo alle terapie più efficaci ma anche ai programmi di screening, indipendentemente dal luogo in cui vivono».

«La situazione italiana, relativa alla scarsa aderenza agli stili di vita sani, è seria e non cenna a miglioramenti» ha detto Saverio Cinieri, presidente di Fondazione Aiom, presentando la diffusione dei comportamenti a rischio come sedentarietà, dieta ricca di carne e di alcol, tabagismo, sovrappeso (di cui vi abbiamo parlato qui). Eppure, ricorda Cinieri, ci sono evidenze che una vigorosa attività fisica riduce il rischio di ammalarsi e protegge dalla ricaduta e tali studi hanno ricadute di tale importanza da essere presentate ai più importanti congressi di oncologia del mondo.

L’inquinamento dell’aria

«Le esposizioni ambientali sono ubiquitarie e diffuse, spesso a basse dosi e presenti sotto forma di miscela. Questo ha reso piuttosto complicato studiarne la relazione con la salute, ma oggi le evidenze ci sono» ha spiegato Paolo Vineis, ordinario di epidemiologia ambientale all’Imperial College di Londra, citando le stime relative alle morti attribuibili all’inquinamento, arrivate a 8-9 milioni l’anno nel mondo, nella maggior parte nei paesi poveri. Mancano però le basilari misure necessarie volte a mettere al riparto i cittadini dalle cause, almeno quelle note e quantificabili, di decesso legate all’inquinamento: «L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha rilasciato ripetuti aggiornamenti delle linee guida per la qualità dell’aria. I limiti raccomandati per il Pm2.5, il particolato fine che è considerato cancerogeno per l’uomo, sono passati da 10 a 5 microgrammi per metro cubo. Nell’ottobre 2022, la Commissione europea ha proposto una nuova Direttiva per allinearsi con le linee guida Oms e per raggiungere l’ambizioso obiettivo di ‘inquinamento zero’ fissato dalla Commissione per il 2050, che comporterebbe, tra l’altro, la riduzione del numero di morti premature attribuibili al particolato fine del 55% al 2030, rispetto al 2005. La norma italiana prevede attualmente un valore medio massimo annuale per il Pm2.5 di 25 microgrammi per metro cubo. Nel 2023 quattro Regioni, tutte nella Pianura Padana, una delle aree più inquinate in Europa, si sono opposte alla revisione della Direttiva europea sulla qualità dell’aria, chiedendo valori limite degli inquinanti meno stringenti rispetto a quanto proposto e una deroga temporale. L’Italia, pertanto, rischia di rimanere indietro nella lotta al cambiamento climatico e all’inquinamento ambientale, avviata dalla Commissione Europea con il Green Deal».

Quattro Regioni, tutte nella Pianura Padana, una delle aree più inquinate in Europa, si sono opposte alla revisione della Direttiva europea sulla qualità dell’aria

Paolo Vineis, epidemiologo Imperial College Londra

Il piatto che aiuta la salute e l’ambiente

Recenti studi hanno inoltre provato stimare, nel contesto del cambiamento climatico e crisi ambientale, i cosiddetti co benefici, in altre parole mitigare al contempo il cambiamento climatico e ridurre la mortalità. Un ampio studio condotto nell’ambito di Epic, mostra che adottare una dieta salutare, con proteine di origine animale e senza alcol, riduce al minimo le emissioni di gas serra legate all’alimentazione e all’uso del territorio, riduce l’impronta ambientale, contribuisce alla mitigazione dei cambiamenti climatici e al contempo migliora la salute della popolazione. Altre evidenze riguardano l’associazione inversa tra la biodiversità nel piatto e il tasso di mortalità.

Nella foto, di Matteo Corner/LaPresse, il Villaggio della Carità di Milano