Giochi d’azzardo sulla salute pubblica. Il Ministero accredita il corso dei gestori di slot

Nei giorni scorsi una circolare della Direzione generale di Prevenzione del ministero della Salute invitava a una conferenza stampa – indetta e avvenuta ieri – dell’associazione Sapar. In modo singolare il ministero della Salute ha concesso il patrocinio a un’iniziativa di promozione privata che si qualifica come “Corso di Formazione per operatori sul gioco d’azzardo patologico”. La sigla Sapar, infatti, raggruppa più di 1500 fra gestori, produttori e rivenditori di apparecchi da intrattenimento e slot machine. Non èun concessionario del gioco pubblico d’azzardo, ma un’associazione di produttori/gestori di macchine awp (acronimo importato dagli USA per le slot da bar). Secondo alcuni, il complesso degli operatori delle awp è oggi l’anello debole della catena del mercato. Da più parti, infatti, si è ventilato un progetto normativo di dismettere l’armamentario tecnologico, considerato obsoleto, proprio di questa “filiera” dell’azzardo italiano. Legittimo, dunque, che Sapar faccia la sua parte “sindacale” per gli interessi dei suoi soci. Un’iniziativa, è scritto nella brochure illustrativa del corso che quest’anno si è fregiato del patrocinio del Ministero, curata dalla «psicoterapeuta e formatrice Dott.ssa Maria Cristina Perilli» dirigente dell'Asl di Milano che – leggiamo – «si è occupata di curare il percorso, con lo scopo di permettere agli addetti del comparto di acquisire quelle competenze utili per riconoscere i casi di GAP e prestare un primo aiuto ai giocatori».

In questo clima di confusione istituzionale, il presidente di Alea, Maurizio Fiasco, membro dell’Osservatorio sul gioco d’azzardo, ha scritto una lettera al Direttore generale della Prevenzione Sanitaria, Ranieri Guerra, ai componenti dell’Osservatorio e al gabinetto del ministro della Salute, in cui si chiedono chiarimenti. La mail con l’invito alla conferenza di presentazione del “corso” nell’auditorium del Ministero della Salute è stata trasmessa infatti a tutti i membri dell’Osservatorio sul Gioco d’azzardo, costituito proprio nella sede del Ministero. Eppure, sottolinea Fiasco, «non risulta che l'Osservatorio abbia mai potuto valutare profilo e implicazioni di siffatti "corsi di formazione" promossi da fornitori di apparecchi da gioco d'azzardo. È proprio in assenza di tale disamina critica circa l'impianto della "campagna" che appare censurabile l'accreditamento istituzionale che il ministero della Salute ha inteso fornire patrocinando l'incontro con le testate giornalistiche (comprese quelle radiotelevisive) per il giorno 6 prossimo. Un accreditamento "in bianco" che appare una vera e propria sponsorizzazione commerciale, del tutto irrituale da parte di un'Amministrazione dello Stato qual è il ministero della Salute»

Professor Fiasco, che cosa le appare criticabile in questa iniziativa?
La cornice ambigua. Non siamo davanti a un percorso lineare, qual dovrebbe prevedere il ministero della Salute tracciando le linee guida per gli esercenti e, successivamente, incaricando gli operatori delle Asl di svolgere una formazione ai gestori in piena indipendenza dagli interessi commerciali. In un caso del genere, si potrebbe discutere sul merito di questa formazione, ma sarebbe salva la terzietà. La terzietà, intendo, di un’amministrazione pubblica e di un complesso di servizi che, in piena autonomia e secondo il dettato del Decreto Balduzzi e in generale della riforma sanitaria, provvedono a inscrivere l’intervento all’interno di un programma di prevenzione dei danni e dei rischi alla salute derivanti dal gioco d’azzardo. Altra cosa – ed è proprio il caso in questione – è il patrocinio del Ministero a un modello deciso autarchicamente da una delle associazioni dei gestori. Essi, così procedendo, presentano la loro iniziativa per scopi promozionalievidenti, ancorché legittimi, di marketing… Recepire senza mediazioni l’iniziativa, da parte dello Stato, stimola forti preoccupazioni sulla formulazione stessa del concetto di prevenzione.

Nelle scorse settimane in sede di Osservatorio avevate discusso proprio sul fatto se la prevenzione dovesse avere la prevalenza sulla cura. Se questa è la “prevenzione” che hanno in mente dal Ministero della Salute c’è di che preoccuparsi…
In realtà, l’unica prevenzione seria è dispiegare una reale offerta terapeutica. “Prevenzione” non è infatti cosa altra o separata dalla cura. Parlare di prevenzione è un mero flatus vocis: finché non decollano un’effettiva presa in carico e una terapia integrata delle persone in condizione di dipendenza da gioco d’azzardo. Un intervento clinico che affronti insieme i danni relazionali che anche in forme passive l’azzardo provoca alla cerchia dei familiari e al complesso di relazioni interpersonali del giocatore.

Tutti parlano di prevenzione, ma che cosa sia questa prevenzione non è molto chiaro…
La prevenzione correttamente intesa, dentro un sistema di servizio e di presa in carico della persona, dovrebbe rispettare la definizione di salute che ne dà l’Organizzazione Mondiale della Sanità che, non a caso, riguarda la dimensione fisica, psichica e relazionale della persona.

Prendiamo la definizione di Salute dell’Oms e applichiamola al caso dell’azzardo. Che cosa abbiamo?
Possono convergere una sofferenza neurologica cronicizzata, un disagio psicologico grave e una disfunzione relazionale vasta. Attivare la cura significa, di per sé, che si interviene sui fattorimultipli di tale addiction.

Oggi sul piano istituzionale assistiamo a un cortocircuito: la prevenzione viene letta semplicemente come “non cura”, come altro rispetto alla cura…
Riguarda due poli. Da un lato non è stata adottata dal Sistema sanitario nazionale una definizione paradigmatica e univoca della patologia della moderna esposizione all’azzardo industriale. Altra cosa da l’azzardo d’élite dei casinò e degli ippodromi. E infatti,dal 2013, la comunità scientifica internazionale non la interpreta come un disturbo del comportamento e del controllo degli impulsi, ma come una vera e propria dipendenza patologica. Non abbiamo però avuto uno sviluppo concettuale di sofferenza e disturbo da gioco d’azzardo di massa, generalizzato e industrializzato fatto proprio dal Servizio Sanitario Nazionale. Dall’altro lato, non disponiamo di un paradigma di prevenzione di una patologia, quando essa è insediata nella vita quotidiana della popolazione che dissipa nell’azzardo almeno 88 miliardi di euro e 70 milioni di giornate lavorative. Corollario della mancanza dell’uno e dell’altro paradigma (definizione di patologia da azzardoindustriale e di prevenzione) è che non abbiamo nemmeno una definizione di epidemiologia del gioco d’azzardo. Ci mancano questi tre nodi concettuali che sono correlati.

Senza questi tre presupposti come può il Ministero della Salute stabilire una strategia per il contrasto e la cura delle patologie da gioco d’azzardo?
Non possedendo le definizioni né di dipendenza, né di prevenzione, né di epidemiologia (insomma, in assenza di autonomia concettuale sul tema) il ministero si sbilancia concedendo il patrocinio a iniziative di “prevenzione” progettate e svolte da aventi causa in materia commerciale sul gioco d’azzardo. È come se, in attesa di una definizione paradigmatica di malattia dell’apparato respiratorio collegata all’abuso di tabacco, e privi di un inquadramento del tabagismo, e senza strutturare il significato di indagine epidemiologica sui danni provocati dal fumo, si patrocinassero campagne di prevenzioneche sollecitano il “fumo responsabile”. Campagne di salute pubblica gestite direttamente dai produttori di sigarette.

Rispetto a questo deserto, che svela l’inadeguatezza concettuale di coloro che istituzionalmente sarebbero deputati a dare risposte efficaci al Paese, che cosa potremmo fare?
Insisto: l’unica prevenzione è aprire al più presto a un’offerta generalizzata, accessibile e di qualità adeguata di presa in carico terapeutico dei giocatori e delle loro famiglie.

Che cosa l’ha allarmata e l’ha spinta a scrivere la lettera?
Mi ha allarmato il patrocinio statale che direttamente accredita un modello. Questo è il punto inaccettabile. Che Confcommercio, Confesercenti, la Sapar o altri si propongano, è legittimo e spiegabile. Ma è in radice interdetto al Sistema Sanitario Nazionale. Non è accettabile da parte dell’istituzione pubblica. Al limite, se lo potrebbe permettere un’industria farmaceutica, o una struttura privata sanitaria, purché non accreditata…

Perché se l’offerta sanitaria è accreditata che cosa cambia?
Quando un privato segue le procedure previste e ottiene l’accreditamento di una sua clinica o laboratorio ecc., valgono gli stessi principi, gli stessi regimi, le stesse regole della Sanità pubblica. L’accreditamento rende equivalenti le prestazioni e il trattamento, nel rispetto dei diritti costituzionali della persona. L’accreditamento si chiama così perché con esso vengono rispettati integralmente i principi del servizio sanitario pubblico. Al limite il “modello Sapar” potrebbe essere adottato da un privato che offre prestazioni cliniche: basta che non richieda allo Stato o alla Regione alcun accreditamento di servizio sanitario…

In realtà, qui l’accreditamento (non tecnico, ma morale) c’è.
E infatti è una cosa insidiosa e grave. Ed è un accreditamentoinformale, peraltro, offerto in assenza di un background scientifico o di protocollo… Un precedente inaccettabile che può fungere da apripista a che gli attori dell’offerta commerciale di gioco d’azzardo intraprendano iniziative di marketing camuffato da “prevenzione”: possono svolgerle, ma non entrare nello spazio istituzionale…

C’è poi il problema dell’ingaggio dei professionisti, operatori della cura che fanno da ponte tra associazioni di categoria del settore-azzardo e istituzioni, locali o nazionali…
Davanti al vuoto – che è concettuale e dell’esercizio dell’autorità che la legge conferisce al Sistema sanitario nazionale – alcuni soggetti propongono definizioni, prassi e operazioni che non possono essere accreditate e nè, tanto meno, prese a modello per delineare una strategia di presa in carico, di prevenzione o di cura.

Coloro che si occupano della persona possono a suo avviso essere retribuiti da parte di chi fa business sul gioco d’azzardo –concessionari, gestori ecc. – per attività di sensibilizzazione sul gioco d’azzardo stesso? Non le pare l’ennesima contraddizione?
Qui si apre un’altra questione. Riassumiamola così: chi si occupa della presa in carico e della cura di una persona non può associare la propria immagine alla parte da cui è derivata la sofferenza. E’un problema di deontologia dei clinici: per le ricadute sullo stesso contratto terapeutico. Se i clinici, nei fatti, esercitano una qualsiasi attività a fianco di concessionari o gestori del gioco d’azzardo, la loro esposizione può contraddire lo svolgersi della cura. Uno specialista che si occupa di far uscire dalla condizione di tabagisti delle persone, non può farsi vedere dalle stesse persone che ha in cura mentre d’impegna in meeting, eventi e iniziative con i produttori di tabacchi lavorati.

La sanno persino quelli che si iscrivono al primo anno della facoltà di medicina, evidentemente il concetto sfugge alle alte sfere del Servizio sanitario nazionale…
È un doppio messaggio che squalifica l’alleanza terapeutica. Là dove un clinico mostra la propria immagine contigua a quella dei generatori di una patologia, egli va a inficiare il suo ruolo verso il paziente. Ne promana un metamessaggio che prevale in maniera schiacciante sul messaggio apparentemente emesso dall’iniziativa. Il metamessaggio implicito è sempre più potente dei contenuti letterali dichiarati.

Questa questione si pone a più livelli…
Il primo è il rapporto con l’industria dell’azzardo da parte di un organismo istituzionale (il ministero della Salute) che con le sue deliberazioni influenza decisioni diretto interesse pubblico. Ed è la ragione per cui la Sapar ha richiesto il patrocinio del dicastero: mostrandosi contigui alla direzione di prevenzione sanitaria si esercita una pressione efficace sui decisori pubblici, parlamento e enti locali e regionali.