Buono digitale: una risposta concreta ai malati di celiachia

Negli ultimi mesi si è parlato molto di revisione dell’assistenza ai malati di celiachia, che oggi in Italia sono circa 200mila. Per tutelarli e garantire a tutti l’accesso all’unica terapia nota, la dieta senza glutine, l’Aic ha intrapreso una serie di iniziative. Come ci spiega il presidente dell’associazione, Giuseppe Di Fabio.

Il 2018 è stato “l’anno della rivoluzione” per i malati di celiachia. Vogliamo ricordare in sintesi quali sono stati i principali cambiamenti?
«Nel 2018 il Decreto limiti massimi di spesa per l'erogazione dei prodotti senza glutine è stato in un primo momento approvato, come prevede l’iter normativo, dalla Conferenza Stato Regioni nel mese di Maggio e in seguito pubblicato in Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n.199 del 28/08/2018. Come abbiamo approfondito nel comunicato stampa e nella sezione di approfondimento sul nostro sito istituzionale celiachia.it, il Decreto ha previsto una riduzione dei tetti di spesa mensili per i pazienti celiaci e una revisione del Registro Nazionale degli alimenti dei prodotti erogabili. Queste modifiche al sistema di assistenza ai pazienti, come prevedibile, hanno generato, insoddisfazione e preoccupazione che non abbiamo difficoltà a comprendere dal momento in cui AIC stessa si compone per la maggior parte di persone celiache o genitori di giovani celiaci. Tuttavia le novità apportate dal decreto non rappresentano un taglio netto all’assistenza (la riduzione si assesta infatti in media al 19%) bensì continuano a garantire l’accesso all’unica terapia oggi nota per la celiachia, la dieta senza glutine. La revisione dell’assistenza ai malati di celiachia, che oggi sono circa 200.000, si è resa necessaria in seguito alla modifica della normativa europea, che ha abolito dal 2013 i prodotti dietetici, e il calo rilevato dal 2006 a oggi dei prezzi dei prodotti senza glutine del 7% nelle farmacie e fino al 33% nella Grande Distribuzione. La dieta senza glutine, quindi, oggi costa meno e nonostante la drastica riduzione delle risorse per la sanità pubblica, l’assistenza a questi pazienti viene mantenuta. Inoltre le novità tengono conto dei fabbisogni energetici della popolazione definiti dalle più recenti evidenze scientifiche, che la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha evidenziato nel 2014 con la pubblicazione dei Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia (LARN). Una revisione razionale che lascia immutata la copertura del 35% dell’apporto calorico giornaliero da carboidrati privi di glutine e mantiene l’attenzione su specifiche fasce d’età con bisogni particolari».

L’Aic non è stata alla finestra a guardare. Quali sono state le vostre azioni e quali i risultati ottenuti?
«L’associazione ha lavorato a lungo alle negoziazioni con la sanità pubblica e le parti sociali, presidiando il diritto all’erogazione gratuita della terapia senza glutine, sancita all’articolo 1 del decreto approvato e ha vigilato affinché i nuovi tetti di spesa dei buoni mensili, ridotti complessivamente del 19% circa, rispetto a quanto sancito dal Decreto Veronesi del 2001, possano continuare a garantire l’accesso all’unica cura oggi conosciuta per il trattamento della celiachia. Solo grazie al pressante lavoro di Aic, i pazienti, perché è questa la categoria che Aic deve tutelare, possono continuare a contare su una corretta terapia e assistenza per la celiachia, aspetto non scontato in un epoca storica di forti tagli alla spesa pubblica e in un panorama normativo europeo che ha recentemente stralciato gli alimenti per celiaci da quelli destinati ad una alimentazione particolare (ex dietetici), parificandoli ad alimenti comuni. Inoltre il risparmio per le casse dello Stato (stimato in oltre 30 milioni all’anno) rappresenta un’importante riserva di risorse per venire incontro ai bisogni terapeutici dei pazienti che saranno diagnosticati nel prossimo futuro, che saranno il triplo di quelli di oggi. La presenza di Aic ha permesso di contenere i tagli ai tetti dei buoni mensili, mantenendoli agganciati ai prezzi medi rilevati nel solo canale farmaceutico, unico accessibile attraverso il sistema dei buoni in tutte le regioni italiane, riuscendo a garantire appunto una riduzione contenuta (-19%) rispetto alle ben più drastiche ipotizzate previsioni iniziali. Ma l’impegno di Aic è stato fin da subito rivolto anche a ottenere una razionalizzazione della gestione dell’erogazione, attraverso interventi che potrebbero permettere, a parità di spesa per il Servizio Sanitario Nazionale, un aumento del potere di acquisto dei celiaci. Ci riferiamo alla dematerializzazione dei buoni, con la possibilità di spesa nel canale della grande distribuzione organizzata. Questo sistema, stante a buone pratiche già operative, facilita la reale circolarità del buono, la trasparenza della rendicontazione e la razionalizzazione dell’assistenza, e si è dimostrato in grado di favorire il risparmio della spesa di gestione e l’acquisto nella Grande Distribuzione, dove i prezzi dei prodotti sono sensibilmente più bassi del canale farmaceutico».

Quali invece le risposte ancora attese? In particolare per quel che riguarda i tempi di applicazione del Decreto e il nuovo Registro Nazionale degli Alimenti.
«Rispetto all’entrata in vigore dei nuovi tetti di spesa così come del nuovo Registro Nazionale Alimenti senza glutine (RNA) le criticità emerse riguardano i tempi di applicazione previsti dal Decreto. Secondo quanto esplicitato nell’articolo 4 i tetti di spesa sarebbero entrati in vigore a tre mesi dalla pubblicazione del nuovo Registro. Ma lo scorso 26 Settembre il Ministero della Salute ha diffuso una circolare che anticipava, in maniera del tutto inaspettata, l’applicazione dei nuovi tetti di spesa nonostante a fine Settembre il Registro Nazionale non fosse ancora stato modificato.
La circolare ha generato caos e confusione nelle Regioni dove ancora oggi regna il “fai da te” con pazienti che ricevono trattamenti differenti.
Purtroppo i pazienti, senza essere stati informati del repentino anticipo del taglio, scoprono di non avere più diritto alla stessa esenzione del mese precedente, mentre altri ricevono i buoni invariati per l’intero anno successivo e in alcuni casi sono gli esercenti, su indicazione delle loro ASL, a correggere autonomamente i buoni. Ma le conseguenze negative interessano anche gli operatori, quindi farmacisti, grande distribuzione e negozi, ignari della repentina, inattesa e retroattiva corsa all’applicazione dei tetti ridotti. A questo proposito Aic ha chiesto il rispetto dei termini del Decreto, il trattamento omogeneo dei celiaci nelle diverse Regioni, la revoca di qualsiasi termine retroattivo. Il Ministero della Salute, di concerto con le Regioni che ha incontrato in merito il 30 ottobre scorso, si è detto intenzionato a fornire specifiche indicazioni in conformità alla nostre richieste. Ma, nonostante le rassicurazioni più volte ricevute, l’impasse continua a generare confusione e disagio ed a breve, in mancanza di una presa di posizione chiara ed inequivocabile da parte del Dicastero della Salute avremmo ancora una volta una disparità di trattamento tra i pazienti residenti nelle Regioni assoggettate ad un piano di rientro (Puglia, Abruzzo, Sicilia, Calabria, Campania, Lazio e Molise) e le altre, ove i primi saranno richiamati a restituire l’eccedenza percepita da settembre a dicembre 2018».

Cosa si può comprare con il “buono assistenza alla terapia”?
«L’assistenza nasce in Italia negli anni '80, per garantire la compliance del celiaco alla dieta gluten-free (con compliance si intende l’aderenza alla terapia da parte dei pazienti), l'unica terapia fino ad oggi conosciuta per questa patologia cronica. L'erogazione, così come le altre forme di assistenza previste negli altri Paesi Europei (il modello di assistenza italiano è un fiore all’occhiello riconosciuto in tutto il Mondo), si è resa necessaria a causa dei prezzi alti dei prodotti senza glutine rispetto agli alimenti convenzionali. In nessun caso va intesa quale integrazione al reddito, ma come specifica forma di assistenza all’acquisto solo di quei prodotti riconosciuti dal Ministero della Salute come sostitutivi ed essenziali per la dieta senza glutine. Quello che oggi comunemente viene definito “buono”, erogato da ogni Regione, dalla ASL di residenza del paziente, assicura l'erogazione gratuita, fino ad un tetto massimo di spesa. I tetti di spesa devono coprire il fabbisogno energetico derivante da carboidrati senza glutine. Il celiaco, infatti, deve seguire una dieta varia ed equilibrata con un apporto energetico giornaliero da carboidrati di almeno il 55%: circa il 35% dell’apporto energetico totale deve derivare da alimenti senza glutine, il restante 20% da alimenti naturalmente privi di glutine come riso, mais, patate e legumi. Non tutti gli alimenti sostitutivi sono erogati gratuitamente dal SSN ma solo quelli confezionati e inseriti dalle aziende nel Registro Nazionale degli Alimenti Senza Glutine, reperibile sul sito del Ministero della Salute www.salute.gov.it. Negli anni, il Registro aveva incluso prodotti non prettamente sostitutivi o comunque non caratterizzati dalla sostituzione prevalente se non esclusiva del glutine. Vi erano state incluse infatti anche altre tipologie di prodotti, quando non era consentito l’uso della dicitura “senza glutine” al di fuori del settore dei dietetici. A seguito delle norme europee che hanno abolito la definizione di prodotto dietetico, sono erogabili esclusivamente i prodotti senza glutine “specificamente formulati per celiaci” caratterizzati dalla sostituzione prevalente se non esclusiva del glutine. Per questa ragione, le farine monocereale, le gallette, i prodotti panati e le barrette non di cereali sono state escluse dal RNA. Grazie all’intervento di Aic sono rimasti invece in erogazione tutti quegli alimenti che per l’alto contenuto di servizio rispondono alle esigenze degli stili di vita contemporanei, come i primi piatti pronti o semipronti. Ciò non toglie che resta valido quanto sancito dalle linee guida per una sana alimentazione, per cui va raccomandata anche per i celiaci una dieta varia ed equilibrata con largo uso di alimenti naturalmente senza glutine (cereali e pseudocereali naturalmente senza glutine, tuberi, legumi). Aic ha ritenuto di dover rivolgere al Ministero della Salute il reinserimento in registro delle farine monoingrediente avendo valutato che le stesse siano a tutti gli effetti alimenti essenziali per chi soffre di celiachia, in quanto vengono utilizzate, nelle preparazioni casalinghe di pane, biscotti, torte, pasta, etc.,per sostituire l’alimento che per eccellenza è “caratterizzato tradizionalmente dalla presenza di cereali contenenti glutine”: la farina di frumento. A beneficio della conoscenza di una categoria di esercenti, della popolazione generale ma anche di pazienti di recente diagnosi e non associati mi sento in dovere di ribadire che il “buono assistenza alla terapia” non è assimilabile ad un buono pasto spendibile in locali che offrono un servizio gluten free ma solo in quegli esercizi che sono farmacie, negozi specializzati e grande distribuzione che ha stipulato una convenzione con la ASL del territorio che provvede al rimborso».

L’azione di AIC oggi è finalizzata alla “digitalizzazione” del buono in tutta Italia, una scelta virtuosa che consentirebbe un importante risparmio per il paziente ma anche per il Sistema Sanitario Nazionale. Ce la può illustrare?
«Da tempo Aic continua a richiedere a gran voce la dematerializzazione e la circolarità dei buoni, spendibili in tutti i canali distributivi e in ogni regione, a prescindere da quella di residenza. Il relativo tavolo di Lavoro interministeriale Salute – Pubblica Amministrazione “spendibilità buoni” istituito su proposta di AIC in un incontro con l’allora Ministra Marianna Madia non è ancora stato convocato. Chiediamo quindi che questo avvenga con assoluta priorità al fine di giungere quanto prima alla definizione degli obiettivi della dematerializzazione e spendibilità anche al di fuori dei confini della propria regione di residenza. Ad oggi, il buono “digitale” è presente solo in alcune virtuose regioni italiane. Il buono mensile può diventare a tutti gli effetti digitale attraverso, ad esempio, l’accreditamento dell’importo mensile sulla tessera sanitaria. Un cambiamento che porterebbe non solo a una riduzione dei costi diretti (pensiamo alla carta su si stampano i buoni, la loro spedizione, il personale destinato alla loro produzione e distribuzione), ma anche e soprattutto all’indiretto risparmio dovuto alla rendicontazione, che diventerebbe trasparente e automatica. Si renderebbe impossibile qualsiasi abuso della spesa, sarebbe garantito l’accesso libero ai diversi canali distributivi, tenuto conto che dove è più presente la Grande Distribuzione si sono registrate le più significative riduzioni dei prezzi, fino a -33%. In modo indiretto si agevolerebbe anche l’ampliamento di negozi specializzati e supermercati, in convenzione con l’Asl, che potrebbero offrire il servizio di vendita di alimenti per celiaci come previsto dal Ssn. Stime di Aic evidenziano che la dematerializzazione consentirebbe oltre 20 milioni di euro di risparmio all’anno per le casse del Ssn».

Quali sono le regioni più virtuose?
«Ad oggi il buono è digitale in Puglia, Umbria, Lombardia, Campania, Valle d'Aosta, Piemonte (processo in completamento per quest’ultima regione). Altre regioni stanno lavorando all’iter che dovrebbe consentire al più presto la digitalizzazione del buono. In particolare abbiamo avuto l’opportunità di soffermarci sulle informazioni provenienti da una di queste regioni virtuose, la Puglia. Circa un anno fa, infatti, la Regione ha sostituito il buono cartaceo con quello digitale. Oggi, grazie ai dati forniti dalla Regione stessa, sappiamo che, grazie ai buoni digitali, è stato realizzato un risparmio di ben 1 milione di euro. Un modello virtuoso che se venisse applicato anche in tutte le Regioni produrrebbe vantaggi non solo per le casse del Servizio Sanitario Nazionale ma anche per i cittadini celiaci, semplificando l’accesso alla terapia senza glutine. Il nuovo sistema, infatti, non solo garantisce un controllo della spesa capillare e trasparente, ma facilitando la circolarità del buono nei diversi canali distributivi, permette di semplificare in maniera significativa le procedure di rendicontazione da parte delle farmacie, delle para farmacie e degli esercizi convenzionati. Offre quindi al paziente la possibilità di decidere dove e quanto spendere svincolandolo da un obbligo di spesa per un importo pari al valore del buono cartaceo al quale è attualmente costretto. Grazie ai dati della Regione Puglia possiamo stimare un risparmio a livello nazionale di circa 20 milioni di euro/anno in tutta Italia. Trattandosi quindi di un risparmio di risorse economiche da subito attualizzabile, come associazione di pazienti, presidio al diritti ma anche vigile sugli aspetti di sostenibilità per i pazienti che ancora non sono diagnosticati, ci domandiamo, increduli, il motivo di questo ritardo. Senza considerare che il ritorno di parte delle risorse economiche risparmiate permetterebbe di “dare ossigeno” al territorio: tra le ipotesi di impiego delle risorse risparmiate c’è infatti anche il potenziamento degli ambulatori presenti nei Centri di riferimento per la celiachia migliorando anche il numero di diagnosi di una malattia ancora sottostimata».